Behandelovereenkomst


Behandelovereenkomst PMC fysiotherapie

 

 

Hierbij verklaart dhr/mevr

 

Naam:......................................................................................................

 

Adres:......................................................................................................

 

Postcode en Woonplaats:.............................................................................

 

Telefoonnummer:.......................................................................................

 

Geboortedatum:.........................................................................................

 

Zowel mondeling als schriftelijk op de hoogte te zijn gebracht van de doelstellingen van de therapie en mogelijke bijeffecten en risico’s.

 

Het doel van de therapie is mij duidelijk. Ik heb de praktijkfolder ontvangen en stem in met de praktijkregels.

Daarnaast geef ik hierbij mijn toestemming om indien nodig mijn verwijzer of behandelend arts te informeren over de voortgang van de therapie.

Ik behoud mij het recht om mijn mening over informatieverstrekking bij te stellen.

 

 

 

Datum:...................................................

 

 

Handtekening patient:...............................

 

NB. Indien de patient jonger dan 14 jaar is, dient de ouder of wettelijk voogd te tekenen.